1- اصل صورتحساب ممهور به مهر بیمارستان لازم به توضیح است هرگون خط خوردگی و لاک گرفتگی صورتحساب باید توسط امور مالی بیمارستان تایید امضا و مهر گردد.
2- اصل صورتحساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان هرگونه خط خوردگی و لاک گرفتگی صورتحساب باید توسط امور مالی بیمارستان تایید امضاء و ممهور گردد.
3- اصل گواهی زمان بیهوشی و رسید مبلغ دریافت ممهور به مهر پزشک بیهوشی دهنده
4- اصل گواهی پزشک معالج یا مشاور مبنی بر علت بستری و تعداد ویزیت مشاوره و هزینه دریافت شده
5- اصل گواهی پزشک معالج جهت ویزیت و شیم درمانی با ذکر تعداد جلسات شیمی درمانی
6- اصل گواهی پزشک جراح با قید نوع عمل بطور کامل، نام کمک جراح و تایید دریافت حق العمل جراح وکمک جراح
7- اصل گزارش رادیوتراپیست مبنی بر تعداد جلسات درمانی و تعیین مستقیم، ساده، پیچیده، زاویه‌دار و یا عمقی بودن رادیوتراپی و تایید هزینه دریافت شده بهمراه مهر و امضاء پزشک
8- اصل نسخه‌های دارو با مهر داروخانه بیمارستان
9- اصل نسخه دارو و وسایل مصرفی اتاق عمل با قید قیمت تک تک اقلام و با مهر پزشک جراج، بیهوشی، مسوول اتاق عمل و درج مبلغ کل آن در اصل صورتحساب
10- اصل رسید یا جواب آزمایشات و تصویر برداری ها با مهر قسمت‌های مربوطه
11- اصل گواهی فیزیوتراپی مبنی بر نوع و تعداد جلسات و تایید هزینه دریافت شده به همراه مهر و امضا مسوول واحد
12- اصل فاکتور پروتزها (پیچ و پلاک لنز پروب دریچه قلب پیس میکراکسیژناتور و ...) با مهر شرکت و کد اقتصادی در صورت وجود به تاریخ قبل از عمل و تایید مصرف آن توسط پزشک جراح و مسوول اتاق عمل
13- در مورد پروتز بیمه شدگان که در بیمارستان‌های دولتی طرف قرارداد بستری شده‌اند و پروتز خود را به صورت آزاد تهیه کرده‌اند. ارائه مدارک زیر الزامی است:
الف: فتوکپی صورتحساب بیمارستان
ب: ارائه اصل فاکتور خریداری پروتز بهمراه تایید پزشک جراح مسوول اتاق عمل و نماینده بیمه
14- در مورد بیمارانی که دفترچه آنها مربوط به یک استان بوده ولی در استان دیگری بستری شده اند تایید بیمه خدمات درمانی استان ارائه دهنده خدمت مبنی بر عدم قرارداد بیمارستان با بیمه خدمات درمانی و درجه ارزشیابی آن الزامی است.
15- فتوکپی صفحه اول دفترچه یا کارت بیمه درمانی بیمار و بیمه شده اصلی
16- در مورد بیماران فوت شده که خود بیمه شده اصلی می‌باشد ارائه فتوکپی انحصار وارثت و وکالتنامه محضری وکیل انتخابی وارث بهمراه فتوکپی شناسنامه و کپی دفترچه متوفی ضروری است.
17- کپی شرح حال و برگ سیر بیماری
18- کپی شرح عمل و کپی برگ پاتولوژی